Телефон в Сочи: +7 (862) 23-888-24

Плоскостопие

Плоскостопие

Плоскостопиеизменение формы стопы, характеризующееся опущением её продольного и поперечного сводов.

Стопа человека выполняет две важные функции: опоры и передвижения. Благодаря своим продольному и поперечному сводам стопа служит прекрасным амортизатором при нагрузках, значительно больших, чем те, которые испытывают другие части тела.

Анатомические своды правой стопы
Анатомические своды правой стопы

При ослаблении мышц и связок стопы, происходит проседание сводов и уплощение их, что ведет к потере рессорной функции стоп, что в свою очередь передается на позвоночник, голеностопные, коленные и тазобедренные суставы.

По аналогии с имеющимися сводами стоп, различают поперечное и продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм (комбинированное плоскостопие).

Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет 55%, продольное плоскостопие— 45%.

Причины образования плоскостопия

Существует достаточно много состояний, которые приводят к плоскостопию, вот некоторые из них:

  • Врожденная плоская стопа достаточно редкая патология встречается в 11,5 % от общего числа заболеваний стопы. Причиной могут быть различные патологии внутриутробного развития плода, вследствие ионизирующего излучения, вредных привычек матери.
  • У детей с рахитом развивается рахитическая стопа, в результате снижения выработки витамина Д снижается прочность костей при механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат.
  • Паралитическое плоскостопие развивается после перенесенного полиомиелита, и степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени выраженности паралича.
  • Травматическое плоскостопие развивается при переломах костей стопы или при неправильно сросшихся переломах.
  • Статическое плоскостопие - один из самых распространенных видов плоскостопия. Основными причинами его является снижение тонуса мышц, чрезмерное переутомление в связи с длительным пребыванием на ногах.

Анатомия стопы

Человеческая стопа состоит из 28 костей.

Имеется 7 костей предплюсны (пяточная, таранная, медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости, кубовидная и ладьевидная кости).

5 костей плюсны-1,2,3,4 и 5 плюсневые кости, от 1 пальца к мизинцу соответственно.

Также имеются проксимальные, средние и дистальные (ногтевые) фаланги пальцев. В 1 пальце нет средней фаланги, только проксимальная и дистальная.

В области головки 1 плюсневой кости, снизу, имеются 2-ве сесамовидные косточки.

Кости правой стопы (вид сверху).
Кости правой стопы (вид сверху)

Кости правой стопы  (вид сбоку)
Кости правой стопы (вид сбоку)

Важными мышцами стопы и голени в функциональном плане являются:

  • Икроножная мышца, основная функция которой подошвенное сгибание стопы.
  • Передняя большеберцовая мышца, которая выполняет тыльное сгибание стопы, при котором ваши пальцы движутся вверх.

Оба вышеперечисленных движения происходят в голеностопном суставе.

  • Передняя и задняя большеберцовые мышцы ответственны за движение стопы внутрь.
  • Короткая и длинная малоберцовые мышцы выполняют движение стопы кнаружи.

Это движение происходит в суставе между пяточной и таранной костью.

Также имеются короткие и длинные разгибатели пальцев, а также сгибатели пальцев с соответствующими функциями.

Мышцы правой стопы
Мышцы правой стопы

Еще одним важным аспектом анатомии стопы является её кровоснабжение. Имеются 3-ри основных питающих артерии стопы: передняя и задняя большеберцовые артерии, а также малоберцовая артерия.

Диагностика плоскостопия

Диагноз плоскостопие выставляется на основании рентгенологического исследования стоп в 2 проекциях с нагрузкой (стоя), а также осмотра пациента врачом.

Рентгенограммы   стоп
Рентгенограммы стоп : а - нормальная рентгенограмма стопы, б - рентгенограмма стопы при ревматоидном артрите (стрелкой указан вывих в 1-ом плюсне-фаланговом суставе)

Определяются правильность расположения анатомических ориентиров

Определяются правильность расположения анатомических ориентиров стопы и голеностопного сустава, объем движений и углы отклонения стопы, реакция сводов и мышц на нагрузку, особенности походки, особенности износа обуви.

Для определения степени поперечного плоскостопия, на рентгеновских снимках в прямой проекции проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I—II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца.

 

Основные рентгенологические углы
Основные рентгенологические углы определяемые для диагностики поперечного плоскостопия:
1 - угол наружного отклонения первого пальца стопы, 2 - межплюсневый угол

Данные линии формируют:

  • при I степени - поперечного плоскостопия межплюсневый угол (цифра 2 на рисунке) составляет 10 — 12 градусов, а угол наружного отклонения первого пальца (цифра 1 на рисунке) 15 — 20 градусов;
  • при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов;
  • при III степени — до 20 и 40 градусов;
  • при IV степени — превышают 20 и 40 градусов.

Для определения степени выраженности продольного плоскостопия выполняется рентгенография стоп в боковой проекции. На снимке проводятся три линии, которые образуют треугольник.

Основные рентгенологические углы для диагностики   продольного   плоскостопия
Основные рентгенологические углы для диагностики продольного плоскостопия

Первая линия — проводится горизонтально, через точку на подошвенной поверхности бугра пяточной кости, и точку на головке 1 плюсневой кости.

Вторая линия — проводится от точки касания 1-ой линии с пяточным бугром к нижней точке суставной щели ладьевидно-клиновидного сустава.

Третья линия — проводится от точки касания 1-ой линии с головкой 1 плюсневой кости той же точке что и вторая линия.

В норме угол продольного свода стопы равен 125—130°, высота свода >35 мм.

Различают 3 степени продольного плоскостопия:

1 степень: угол свода равен 131—140°, высота свода 35 — 25 мм, деформации костей стопы нет.
2 степень: угол свода равен 141—155°, высота свода 24 — 17 мм, могут быть признаки деформирующего артроза таранно-ладьевидного сустава.
3 степень: угол свода равен > 155°, высота менее 17 мм.

Наиболее часто встречающимися осложнениями плоскостопия являются следующие деформации стопы:

  1. Вальгусное отклонение первого пальца
  2. Молоткообразная деформация второго пальца
  3. Молоточкообразная деформация второго пальца
  4. Ригидный первый палец стопы.

Деформации при плоскостопии

МОЛОТКООБРАЗНЫЙ ПАЛЕЦ (Hammer toe)

Причины, диагностика и лечение

Молоткообразная деформация 2,3,4 и 5 пальцев - это состояние, при котором происходит стойкое сгибание в проксимальном межфаланговом суставе пальцев стопы. Так же может присутствовать разгибательная деформация, вплоть до вывихов, в плюснефаланговых суставах этих пальцев. Как правило, эта деформация имеется во 2 –х пальцах стоп и сочетается с вальгусной деформацией 1 пальца.

Молоткообразная деформация пальца стопы
Молоткообразная деформация пальца стопы

Существует 2-ва типа этой деформации:

1 Тип – Корректируемая (та, которую можно устранить за счет внешнего давления)
2 Тип - Некорректируемая (та, которая не устраняется за счет внешнего давления)

Причины молоткообразной деформации:
  1. Ношение обуви на высоком каблуке и с узким носом.
  2. Очень длинный 2 палец стопы
  3. Ревматоидный артрит
  4. Различные повреждения пальцев стопы (переломы и вывихи).

К симптомам молоткообразной деформации относятся поджатые пальцы, различные затруднения и боль при ходьбе, возникающие костные мозоли, а так же повреждение кожи на пальцах и трение пальцев об обувь. Женщины страдают этим заболеванием в несколько раз чаще, чем мужчины.

Лечение

Консервативное лечение возможно, когда:

  • деформация пальца корректируемая,
  • нет разгибательной деформации в плюснефаланговом суставе,
  • нет вальгусного отклонения 1 пальца стопы.

Важным при консервативном лечении молоткообразной деформации является правильный подбор обуви со свободным носком, которая не должен оказывать давления на молоткообразные пальцы. Также на рынке существует достаточное количество различных ортопедических приспособлений, например гребешки, колпачки, которые препятствуют трению между пальцами и помогают облегчить дискомфорт пациента.

Оперативное лечение

При корректируемой деформации выполняется операция, целью которой является перенос сгибающих сил пальца в разгибающие.

Схема   операции   при   молоткообразной  деформации  пальца
Схема операции при молоткообразной деформации пальца, транспозиция сухожилия сгибателя пальца

При некорректируемых деформациях пальца, выполняется удаление головки проксимальной фаланги с мягкими тканями, лежащими над ней. Эта методика устраняет деформацию пальца и снижает риск рецидива. Операция не проводится при бессимптомном (без болевом) течении заболевания.

Схема  хирургического  лечения  молоткообразного пальца стопы
Схема хирургического лечения молоткообразного пальца стопы

Вид пальца после операции
Вид пальца после операции

Молоточкообразная деформация (Когтистый палец, Mallet toe)

Причины, диагностика и лечение.

Молоточкообразная деформация характеризуется сгибательной позицией дистального межфалангового сустава четырех малых пальцев. Одновременно также может присутствовать и молоткообразная деформация. Чаще встречается у людей, которые имеют второй палец ноги длиннее, чем первый.

Причины
  • Аномально длинный 2 палец стопы (при ношении обуви меньшего размера, когда длинный палец упирается в обувь и сгибается, если это продолжается длительное время, то ведет к развитию контрактуры дистального сустава).
  • Мышечный дисбаланс (разная сила между мышцами сгибающими и разгибающими палец стопы).
  • Сахарный диабет с потерей чувствительности в стопе.
  • Ревматоидный артрит
  • Травмы пальцев стопы.

Молоточкообразная деформация пальца стопы
Молоточкообразная деформация пальца стопы

Симптомы заболевания.
  • Неправильная позиция пальца
  • Благодаря постоянному давлению на кончике пальце образуется болезненный натоптыш.

Эта деформация может быть неподвижной или гибкой (податливой) от ручного воздействия.

Лечение

Консервативное лечение
  • Использование обуви с широким носком и на низком каблуке.
  • Ношение специальных ортопедических колпачков, которые надеваются на молоточкообразный палец и защищают его от натирания.
  • Ношение стелек с резинками в которые вставляются деформированные пальцы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняется оперативная коррекция.

У молодых и активных пациентов после удаления части кожи и сустава, палец фиксируют в правильном положение стальной спицей. У пожилых пациентов и страдающих сахарным диабетом во время операции рассекают сухожилия сгибателя пальца, мягко корригируя деформацию пальца вручную.

Схема хирургического лечения молоточкообразной деформации пальца стопы
Схема хирургического лечения молоточкообразной деформации пальца стопы

Вальгусная деформация 1 пальца стопы (Hallux valgus, Bunion)

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Вальгусная деформация 1 пальца стопы чарактеризуется отклонением большого пальца навстречу к малым пальцам. Это результат образования костного нароста на внутренней поверхности стопы у основания 1 пальца. Дальнейшего прогрессирование деформации может привести к ротации (повороту) большого пальца кнутри.

Главные факторы вызывающие эту деформацию:

  • Генетическая предрасположенность (врожденный Hallux valgus).
  • Использование узкой, неудобной обуви.
  • Ревматоидный артрит
  • Церебральный паралич.

Вальгусная деформация 1 пальца стопы
а - вальгусное отклонение 1 пальца стопы, по направлению к другим пальцам, с внутренней ротацией 1 пальца
б - фотография стопы пациента с ревматоидным артритом имеющего значительную деформацию

Чаще страдают женщины за счет ношения обуви на высоком каблуке и с узким носком

Чаще страдают женщины (примерно 80%) за счет ношения обуви на высоком каблуке и с узким носком. Вес тела переносится к переднему отделу стопы, пальцы которой сжимаются вместе.

Тогда почему не все женщины, носящие высокий каблук страдают этой патологией? Ответ кроется во врожденной предрасположенности, которая запускает механизм развития вальгусной деформации при неблагоприятных условиях. Итак, если Вы имеете генетическую предрасположенность, то ношение узкой, неудобной обуви на высоком каблуке будет провоцировать деформацию легче и быстрее.

Изменения в стопе, которые провоцируют развитие Hallux Valgus

  • Увеличение угла между 1 и 2 плюсневыми костями (межплюсневый угол в норме до 9 градусов, определяется на прямых рентгенограммах стопы с нагрузкой)
  • Отклонение 1 плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи
  • Увеличение угла между длинной осью 1 плюсневой кости и основной фалангой 1 пальца стопы ( 1 плюснефаланговый угол или угол Hallux valgus, в норме не должен превышать 15 градусов).
  • Поперечное плоскостопие
  • Длинный 1палец стопы
  • ненормальный угол между диафизом и суставной поверхностью проксимальной фаланги 1 пальца.
  • измененный угол между диафизом и суставной поверхностью 1 плюсневой кости стопы.

Измененные  рентгенологические углы при вальгусном отклонении 1 пальца стопы.
Измененные рентгенологические углы при вальгусном отклонении 1 пальца стопы

Нагрузка от массы тела в норме должна приходится на головки первой и пятой плюсневой костей. При патологическом распластывании поперечного свода стопы, нагрузка ложится на 2,3 и 4-ю плюсневые кости, которые не приспособлены для этого. Возникают болевые ощущения в проекции головок этих костей, так называемые метатарзалгии.

Подошвенной поверхности правой стопы при  метатарзалгии.
Подошвенной поверхности правой стопы, красным овалом показаны болезненные точки при метатарзалгии

Симптомы:
  • Явная косметическая деформация 1 пальца стопы, которая создает различные трудности при ношении обуви.
  • Боль в первом пальце, увеличивающаяся при ходьбе
  • Припухлость над большим пальцем
  • Деформация в других малых пальцах может провоцировать развитие молоткообразного пальца.
  • Формирование омозолелостей.
  • Формирование дополнительной сумки над костным выступом 1 плюсневой кости (воспаление и инфицирование сумки может быть причиной отека и боли).
  • Возникновение стресс-переломов в нагружаемых костях стопы, даже без серьезного травмирующего фактора.

Диагноз ставится на основании клинического исследования. Имеется очевидная деформация стопы. Рентгенография стопы позволяет поставить окончательный диагноз и исключает другие возможные причины заболевания.

Лечение:

Лечение зависит от нескольких факторов

  • Наличие симптомов заболевания (боли), либо только степень деформации стопы. Боль может быть постоянной или периодической.
  • Род занятий пациента:  1) модели, актеры, спортсмены и т.д.; 2) сидячие офисные работники и т.д.
  • Возраст пациента:   1) молодые; 2) пожилые.
  • Уровень активности: 1) Низкий (в пределах квартиры, дома); 2) Высокий (за пределами квартиры, дома).
Пациенты, которые имеют непостоянные симптомы, должны лечиться консервативно:
  • Использование ортопедической обуви
  • Анальгетики, противовоспалительные препараты, а также использование грелок со льдом уменьшают воспаление и боли.
  • Использование индивидуальных ортопедических стелек.
  • Поддержание гигиены стоп.
  • Предохранение стоп от травматизма.
  • Информирование пациента о возможных осложнениях после операций, потенциальной возможности рецидива деформации стопы после оперативного вмешательства.

Различные ортопедические приспособления, используемые при вальгусном отклонении 1-го пальца стопы
Различные ортопедические приспособления, используемые при вальгусном отклонении 1-го пальца стопы

Показания к оперативному лечению:
  • Пациенты с постоянным и упорным болевым синдромом, несмотря на проводимое консервативное лечение.
  • Косметическая деформация стоп, несовместимая с работой в некоторых профессиях (актеры, модели, публичные люди).
  • Подростки и взрослые, у которых деформация вызывает психологические и социальные проблемы, стресс.
Различные оперативные методики направлены на:
  • Коррекцию мягких тканей стопы
  • Коррекцию костных структур
  1. Остеотомии (выполнение костных спилов с последующим восстановлением правильной оси кости и фиксацией её спицами, винтами или пластинами).
  2. Артродез (отсечение хрящевых поверхностей суставов, с последующей фиксацией последнего, или без неё. Как правило, выполняется при тяжелых процессах, у пожилых пациентов, и пациентов с церебральными параличами).
  3. Комбинирование костных и мягкотканых методик.
Возможные осложнения оперативного лечения:
  • Рецидив деформации
  • Чрезмерная коррекция деформации (Hallux varus).
  • Уменьшение объема движений в первом пальце стопы.
  • Когтистая деформация пальца
  • Повреждение нервов стопы.
  • Упорный болевой синдром.

РИГИДНЫЙ ПЕРВЫЙ ПАЛЕЦ СТОПЫ (Hallux Rigidus)

Причины, диагностика, лечение

Hallux rigidus это патологическое состояние, при котором происходит ограничение движений в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы.

Причиной Hallux rigidus является преждевременный износ и стирание хряща в 1 плюснефаланговом суставе стопы. Возникает воспалительная реакция в суставе, которая ведет к отеку, боли при движениях и ходьбе, появлению на верхних поверхностях сустава костно-хрящевых выростов (шипов). Чем выше стадия артроза, тем меньше амплитуда движений в суставе.

Причины заболевания:
  • травма сустава
  • остеихондрит плюснефалангового сустава (нарушение кровообращения хряща, при котором происходит образование внутрисуставных тел, дополнительно повреждающих здоровый хрящ).
  • Аномально длинный 1 палец стопы (как правило, за счет длины 1 плюсневой кости).
  • Пронационная или ротационная деформация стопы.
  • Ревматоидный артрит
  • Подагра (заболевание, при котором в плюснефаланговом суставе образуются кристаллы мочевой кислоты, как абразив стирающие хрящ).
Симптомы заболевания:
  • Боль и отек в первом плюснефаланговом суставе.
  • Невозможность разогнуть 1 палец стопы.
  • Затруднение при ходьбе и беге (боль при отталкивании во время ходьбы).
  • Боли в суставе при изменении погоды
  • Позже может появиться боль в остальных пальцах, за счет компенсаторной нагрузки на них.
  • Формирование мучительных мозолей в области деформированного пальца.

Диагностика основана на рентгенографии стопы. Определяются типичные R-кие изменения для остеоартроза 1 плюснефалангового сустава (сужение суставной щели, образование остеофитов, уплотнение костного вещества в области подхрящевого слоя кости).

Hallux rigidus
Рентгенограммы стоп: а - нормальная рентгенограмма стопы
б – рентгенограмма с характерными признаками деформации стопы при ригидном 1- ом пальце
(красным цветом указан артроз 1- го плюснефалангового сустава)

Ригидный 1- й палец стопы
Ригидный 1- й палец стопы

Лечение hallux rigidus начинают с консервативных методик
  • Подбор ортопедических стелек и обуви с широким носком. Запрещается носить обувь на высоком каблуке, так как она увеличивает нагрузку на передний отдел стопы и вызывает прогрессирование болей.
  • Противовоспалительные препараты и холод уменьшают отек и боли.
  • Инъекции стероидных гормонов (флостерон, дипроспан) быстро подавляют воспаление в суставе, но при многократном введении могут вызывать деструкцию хряща (максимум 1-2 инъекции).
  • Снижение давления на 1 палец стопы за счет различных ортопедических приспособлений, гелевых падушечек и тд.

Если консервативные методики неэффективны, то выполняется оперативное лечение.

Для большинства пациентов в начальной и средней стадиях заболевания основным видом хирургического лечения является суставосберегающие операции, направленные на удаление остеофитов и восстановление объема движений в плюснефаланговом суставе.

При поздних стадиях заболевания, выполняется артродез (замыкание сустава в функционально выгодном положении).

Артродез
Артродез (замыкание) 1-го плюснефалангового сустава 3-мя металлическими стержнями, а так же артропластика (удаление части суставной поверхности 1-го плюснефалангового сустава)

Схема хирургического лечения ригидного 1-го пальца
Схема хирургического лечения ригидного 1-го пальца:
а - красной линией показана область удаления проксимальной фаланги 1-го пальца стопы
б – вид 1-го пальца после удаления костного участка.